Nesrećnim slučajem smatra se svaki iznenadni i od volje osiguranika nezavisni događaj koji, djelujući uglavnom spolja i naglo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelimični invaliditet, prolaznu nesposobnost za rad ili narušenje zdravlja koje zahtijeva ljekarsku pomoć. Nesrećnim slučajem se smatraju naročito sljedeći događaji: gaženje, sudar, udar električne energije ili groma, pad, okliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim materijama, ubadanje nekim predmetom ili ujed neke životinje.
Zatim, nesrećnim slučajem se smatra i :
- Trovanje hranom ili hemijskim sredstvima, izuzev profesionalnih oboljenja;
- Trovanje uslijed udisanja gasova ili otrovnih para, izuzev profesionalnih oboljenja;
- Infekcija povrede prouzrokovane nesrećnim slučajem;
- Opekotine vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetima, tečnostima ili parom, kisjelinama, lužinama i sl;
- Davljenje i utapanje;
- Gušenje ili ugušivanje uslijed zatrpavanja (zemljom, pijeskom i sl.), kao i uslijed udisanja pare i gasova, osim profesionalnih oboljenja;
- Ubod insekta, izuzev ako je takvim ubodom prouzrokovana neka infektivna bolest;
- Istegnuće mišića, iščašenje, pretrgnuće zglobnog vezivnog tkiva, prelom zdravih kostiju koji nastane uslijed naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja – ako su nastali uslijed nepredviđenih spoljnih događaja i neposredno poslije povrede verifikovani u bolnici ili zdravstvenoj ustanovi;
- Djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako je osiguranik takvom djelovanju bio izložen, usljed nesrećnog slučaja ljudskog života, usljed takvih nepredviđenih okolnosti koje nije mogao spriječiti;
- Djelovanje rengenskih i radijumskih zraka, ako nastupi naglo i iznenada, izuzev profesionalnih oboljnja.
Ne smatraju se nesrećnim slučajem ni u kom slučaju:
- Sve obične, zarazne i profesionalne bolesti;
- Bolesti nastale usljed psihičkih uticaja;
- Trbušne kile, kile na pupku, vodene i ostale kile, izuzev onih koje nastanu usljed direktnog oštećenja trbušnog zida pod neposrednim djelovanjem spoljašnje mehaničke sile, ukoliko je nakon povrede pored hernije bolnički verifikovana povreda mekih djelova trbušnog zida u tom području;
- Infekcije i oboljenja koja nastanu usljed raznih oblika alergije, usljed rezanja i kidanja žuljeva i drugih izraslina tvrde kože;
- Anafilaktički šok, izuzev kada nastupi pri liječenju uslijed nesrećnog slučaja;
- Hernije disci intervertebralis, sve vrste lumbargija, diskopatija, fibrozitisa i sve izmjene lumbalno-krsnog predjela (segmenta) koje su označene analognim terminima;
- Odljepljenje mrežnjače (ablatio retinae), osim kad nastane poslije neposredne povrede zdravog oka i verifikovana je u bolnici;
- Posljedice koje nastanu usljed delirijum tremensa i djelovanja droga;
- Posljedice medicinskih, osobito operativnih zahvata koji se preduzimaju radi liječenja ili sprečavanja bolesti, osim ako je do tih posljedica došlo usljed dokazane greške medicinskog osoblja (vitium artis);
- Patološke promjene kostiju i patološke epifiziolize;
- Sistemske neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti.
Kada nastane nesrećni slučaj Osiguravač je u obavezi da isplati osigurane sume koje su dogovorene u ugovoru o osiguranju, i to:
- Osiguranu sumu za slučaj smrti, ako je usljed nesrećnog slučaja ili bolesti nastupila smrt osiguranika, odnosno osiguranu sumu za slučaj invaliditeta, ako je usljed nesrećnog slučaja nastupio potpuni invaliditet osiguranika;
- Procenat od osigurane sume za slučaj invaliditeta koji odgovara procentu djelimičnog invaliditeta, ako je usljed nesrećnog slučaja nastupio djelimični invaliditet osiguranika;
- Dnevnu naknadu usljed privremene nesposobnosti za rad, odnosno nesposobnosti za vršenje svojih redovnih radnih zadataka;
- Naknadu troškova liječenja ako je osiguraniku uslijed nesrećnog slučaja bila potrebna ljekarska pomoć i ako je usljed toga imao troškove liječenja;
- Ostale ugovorene obaveze prema posebnim uslovima.
Obaveza osiguravača postoji kada je nesrećni slučaj nastao pri vršenju one djelatnosti koja je u ugovoru o osiguranju izričito navedena (npr. pri vršenju i izvan vršenja redovnih radnih zadataka, kao sportista, lovac, vozač ili putnik u motornom vozilu, izletnik, vatrogasac, demonter mina, granata i drugih eksplozivnih predmeta, itd.).
KOMBINOVANO KOLEKTIVNO OSIGURANJE ZAPOSLENIH U PREDUZEĆIMA OD POSLJEDICA NESREĆNOG SLUČAJA
Kao ugovarač osiguranja ove vrste osiguranja nastupa preduzeće ili druga organizacija koja zaključi kolektivno osiguranje od posljedica nesrećnog slučaja za svoje zaposlene, odnosno članove, bez obzira na to da li premiju osiguranja plaća iz svojih sredstava ili odbitkom radnicima od ličnih primanja.
Osiguranjem mogu biti obuhvaćeni zaposleni koji su upošljeni kod poslodavca na određeno ili neodređeno vrijeme. Osiguranjem mogu biti obuhvaćeni i zaposleni u dopunskom radnom odnosu, ako je to ugovoreno i navedeno u polisi osiguranja.
Zaposleni se osiguravaju bez obzira na njihovo zdravstveno stanje, opštu radnu sposobnost i godine starosti, osim ograničenja iz sledećeg stava.
Osiguranjem nisu obuhvaćeni zaposleni:
- koji su stariji od 75 godina;
- koji su na dan zaključenja ugovora o osiguranju na bolovanju ali samo do dana povratka na rad.
Osigurane sume
Osigurane sume navedene u polisi predstavljaju maksimalni iznos obaveze osiguravača za pojedinog osiguranika.
U zavisnosti od razreda opasnosti u koji spada djelatnost Ugovarača ili posao zaposlenog mogu se ugovoriti i različite osigurane sume.